xəbərlər

Yuxusuzluq, həftədə üç və ya daha çox gecə baş verən, üç aydan çox davam edən və yuxu imkanlarının olmamasından qaynaqlanan yuxu pozğunluğu olaraq təyin olunan ən çox görülən yuxu pozuqluğudur. Yetkinlərin təxminən 10% -i yuxusuzluq meyarlarına cavab verir, digər 15% -dən 20% -ə qədəri isə təsadüfi yuxusuzluq əlamətlərini bildirir. Uzun müddətli yuxusuzluq xəstələri ağır depressiya, hipertoniya, Alzheimer xəstəliyi və iş qabiliyyətini itirmə riski ilə daha yüksəkdir.

Klinik məsələlər

Yuxusuzluğun xüsusiyyətləri qeyri-qənaətbəxş yuxu keyfiyyəti və ya müddətidir, yuxuya getmək və ya yuxunu saxlamaqda çətinlik, eləcə də ağır ruhi narahatlıq və ya gündüz funksiyasının pozulması ilə müşayiət olunur. Yuxusuzluq həftədə üç və ya daha çox gecə baş verən, üç aydan çox davam edən və məhdud yuxu imkanlarından yaranmayan yuxu pozğunluğudur. Yuxusuzluq tez-tez digər fiziki xəstəliklər (ağrı kimi), ruhi xəstəliklər (depressiya kimi) və digər yuxu pozğunluqları (narahat olmayan ayaq sindromu və yuxu apnesi kimi) ilə eyni vaxtda baş verir.

Yuxusuzluq ümumi əhali arasında ən çox rast gəlinən yuxu pozğunluğudur və eyni zamanda xəstələrin ilkin tibb müəssisələrinə müraciət etdiyi, lakin çox vaxt müalicə olunmadığı zaman ən çox qeyd olunan problemlərdən biridir. Yetkinlərin təxminən 10% -i yuxusuzluq meyarlarına cavab verir və böyüklərin 15% -dən 20% -ə qədəri təsadüfi yuxusuzluq əlamətlərini bildirir. Yuxusuzluq daha çox qadınlarda və psixi və ya fiziki problemləri olan insanlarda rast gəlinir və onun tezliyi orta yaşda və orta yaşdan sonra, həmçinin perimenopoz və menopozda artacaq. Yuxusuzluğun patoloji və fizioloji mexanizmləri haqqında hələ də çox az şey bilirik, lakin hazırda psixoloji və fizioloji həddindən artıq stimullaşdırmanın onun əsas xüsusiyyətləri olduğuna inanılır.

Yuxusuzluq situasiya və ya təsadüfi ola bilər, lakin xəstələrin 50%-dən çoxu davamlı yuxusuzluq yaşayır. İlk yuxusuzluq adətən stresli yaşayış mühitindən, sağlamlıq problemlərindən, anormal iş qrafiklərindən və ya bir neçə saat qurşağında səyahətdən (vaxt fərqi) qaynaqlanır. Əksər insanlar tetikleyici hadisələrə uyğunlaşdıqdan sonra normal yuxuya qayıda bilsələr də, yuxusuzluğa meyilli olanlar xroniki yuxusuzluqla qarşılaşa bilərlər. Psixoloji, davranış və ya fiziki faktorlar çox vaxt uzunmüddətli yuxu çətinliklərinə səbəb olur. Uzun müddətli yuxusuzluq ağır depressiya, hipertoniya, Alzheimer xəstəliyi və iş qabiliyyətinin itirilməsi riskinin artması ilə müşayiət olunur.

Yuxusuzluğun qiymətləndirilməsi və diaqnozu tibbi tarixin ətraflı sorğusuna, simptomların qeydinə, xəstəliyin gedişinə, müşayiət olunan xəstəliklərə və digər tetikleyici amillərə əsaslanır. 24 saatlıq yuxu oyanma davranışının qeydi daha çox davranış və ətraf mühitə müdaxilə məqsədlərini müəyyən edə bilər. Xəstənin bildirdiyi qiymətləndirmə vasitələri və yuxu gündəlikləri yuxusuzluq simptomlarının təbiəti və şiddəti haqqında dəyərli məlumat verə bilər, digər yuxu pozğunluqları üçün ekrana kömək edə bilər və müalicənin gedişatına nəzarət edə bilər.

Strategiya və Sübut

Yuxusuzluğun müalicəsi üçün mövcud üsullara reseptlə və reseptsiz dərmanlar, psixoloji və davranış terapiyası (yuxusuzluq üçün koqnitiv-davranışçı terapiya [CBT-I] kimi də tanınır) və köməkçi və alternativ müalicələr daxildir. Xəstələr üçün adi müalicə trayektoriyası əvvəlcə reseptsiz dərmanlardan istifadə etmək və sonra həkimə müraciət etdikdən sonra reçeteli dərmanlardan istifadə etməkdir. Qismən yaxşı təlim keçmiş terapevtlərin olmaması səbəbindən az sayda xəstə CBT-I müalicəsi alır.

CBTI-I
CBT-I, həddindən artıq narahatlıq və yuxu ilə bağlı mənfi inanclar kimi yuxusuzluğa səbəb olan davranış modellərini və psixoloji amilləri dəyişdirməyə yönəlmiş bir sıra strategiyaları ehtiva edir. CBT-I-nin əsas məzmununa davranış və yuxu planlaşdırma strategiyaları (yuxunun məhdudlaşdırılması və stimullaşdırıcı nəzarət), istirahət üsulları, yuxusuzluqla bağlı mənfi inancları və həddindən artıq narahatlıqları dəyişdirməyə yönəlmiş psixoloji və idrak müdaxilələri (və ya hər ikisi), həmçinin yuxu gigiyenası təhsili daxildir. Qəbul və Öhdəlik Terapiyası və Zehinliliyə əsaslanan terapiya kimi digər psixoloji müdaxilə üsulları da yuxusuzluğu müalicə etmək üçün istifadə edilmişdir, lakin onların effektivliyini dəstəkləyən məlumatlar məhduddur və onlardan faydalanmaq üçün nisbətən uzun müddət davam etmək lazımdır. CBT-I yuxuya yönəlmiş və problem yönümlü olan reçeteli terapiyadır. Adətən 4-8 məsləhətləşmələr üçün psixi sağlamlıq terapevti (məsələn, psixoloq) tərəfindən idarə olunur. Digər səhiyyə işçilərinin (məsələn, tibb bacıları kimi) iştirakı ilə qısa forma və qrup forması, həmçinin teletibb və ya rəqəmsal platformaların istifadəsi ilə CBT-I üçün müxtəlif tətbiq üsulları mövcuddur.

Hal-hazırda, CBT-I bir çox peşəkar təşkilatlar tərəfindən klinik təlimatlarda birinci sıra terapiya kimi tövsiyə olunur. Klinik sınaqlar və meta-analizlər göstərdi ki, CBT-I xəstənin bildirdiyi nəticələri əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdıra bilər. Bu sınaqların meta-analizində, CBT-I-nin yuxusuzluq əlamətlərinin şiddətini, yuxu başlama vaxtını və yuxudan sonrakı oyanış vaxtını yaxşılaşdırdığı aşkar edilmişdir. Gündüz simptomlarının (məsələn, yorğunluq və əhval-ruhiyyə kimi) və həyat keyfiyyətinin yaxşılaşması nisbətən kiçikdir, bu qismən yuxusuzluq üçün xüsusi olaraq işlənməmiş ümumi tədbirlərin istifadəsi ilə əlaqədardır. Ümumilikdə, xəstələrin təxminən 60%-70%-i klinik reaksiyaya malikdir, 0-dan 28 bal arasında dəyişən Yuxusuzluğun Şiddəti İndeksində (ISI) 7 bal azalma, daha yüksək ballar daha şiddətli yuxusuzluğu göstərir. 6-8 həftəlik müalicədən sonra yuxusuzluqdan əziyyət çəkən xəstələrin təxminən 50%-də remissiya müşahidə olunur (ISI ümumi bal,<8), xəstələrin 40%-45%-i isə 12 ay ərzində davamlı remissiyaya nail olur.

Son onillikdə rəqəmsal CBT-I (eCBT-I) getdikcə populyarlaşır və nəticədə CBT-I tələbi ilə əlçatanlıq arasındakı əhəmiyyətli fərqi daralda bilər. ECBT-I yuxusuzluğun şiddəti, yuxu səmərəliliyi, subyektiv yuxu keyfiyyəti, yuxudan sonra oyanıqlıq, yuxu müddəti, ümumi yuxu müddəti və gecə oyanışlarının sayı daxil olmaqla bir sıra yuxu nəticələrinə müsbət təsir göstərir. Bu təsirlər üz-üzə CBT-I sınaqlarında müşahidə edilənlərə bənzəyir və təqibdən sonra 4-48 həftə ərzində saxlanılır.

Depressiya və xroniki ağrı kimi müşayiət olunan xəstəliklərin müalicəsi yuxusuzluq əlamətlərini yüngülləşdirə bilər, lakin ümumiyyətlə yuxusuzluq problemlərini tamamilə həll edə bilməz. Əksinə, yuxusuzluğun müalicəsi komorbid xəstəlikləri olan xəstələrin yuxusunu yaxşılaşdıra bilər, lakin komorbidlərin özlərinə təsiri ardıcıl deyil. Məsələn, yuxusuzluğun müalicəsi depressiv simptomları yüngülləşdirə bilər, depressiyanın təkrarlanma tezliyini və təkrarlanma dərəcəsini azalda bilər, lakin xroniki ağrılara az təsir göstərir.

Mərhələli müalicə yanaşması ənənəvi psixoloji və davranış terapiyaları üçün tələb olunan qeyri-kafi resurslar problemini həll etməyə kömək edə bilər. Bir rejim birinci səviyyədə təhsil, monitorinq və özünə kömək üsullarından, ikinci səviyyədə rəqəmsal və ya qrup psixoloji və davranış terapiyasından, üçüncü səviyyədə fərdi psixoloji və davranış terapiyasından və hər bir səviyyədə qısamüddətli əlavə olaraq dərman terapiyasından istifadə etməyi təklif edir.

Dərman müalicəsi
Son 20 il ərzində ABŞ-da hipnotik dərmanların resepti əhəmiyyətli dəyişikliklərə məruz qalmışdır. ABŞ Qida və Dərman Administrasiyası (FDA) yuxusuzluğu trazodonun göstəricisi kimi qeyd etməməsinə baxmayaraq, benzodiazepin reseptor agonistlərinin reseptlə yazılan miqdarı azalmağa davam edir, trazodonun reçeteli miqdarı isə artmağa davam edir. Bundan əlavə, iştahı azaldan reseptor antaqonistləri 2014-cü ildə istifadəyə verilmiş və geniş şəkildə istifadə edilmişdir.

Yeni dərmanların (dərman müddəti,<4 həftə) əsas nəticəyə təsir ölçüsü Yuxusuzluğun Şiddəti İndeksi, Pittsburq Yuxu Keyfiyyəti İndeksi, Lids Yuxu Anketi və Yuxu Gündəliyi daxil olmaqla, xəstənin qiymətləndirilməsi şkalaları vasitəsilə müəyyən edilir. Təsir ölçüsü 0,2 kiçik hesab olunur, 0,5 təsir ölçüsü orta hesab olunur və 0,8 təsir ölçüsü böyük hesab olunur.

Beers meyarları (65 və ya daha yuxarı yaşlı xəstələr üçün nisbətən yararsız hesab edilən dərmanların siyahısı) bu dərmanın istifadəsindən çəkinməyi tövsiyə edir.

Dərman yuxusuzluğun müalicəsi üçün FDA tərəfindən təsdiqlənməmişdir. Aşağıdakı dərmanlar istisna olmaqla, cədvəldə sadalanan bütün dərmanlar ABŞ FDA tərəfindən Hamiləlik Sinfi C kimi təsnif edilir: Triazolam və Temazepam (Class X); Klonazepam (Sinif D); Difenhidramin və docetamin (sinif B).
1. Benzodiazepin reseptorlarının agonist sinfi hipnotik dərmanlar
Benzodiazepin reseptor agonistlərinə benzodiazepin dərmanları və benzodiazepin olmayan dərmanlar (həmçinin Z-sinif dərmanlar kimi tanınır) daxildir. Klinik sınaqlar və meta-analizlər göstərdi ki, benzodiazepin reseptor agonistləri yuxu müddətini effektiv şəkildə qısalda, yuxudan sonrakı oyanışları azalda və ümumi yuxu müddətini bir qədər artıra bilər (Cədvəl 4). Xəstələrin məlumatlarına görə, benzodiazepin reseptor agonistlərinin yan təsirləri arasında anterograd amneziya (<5%), ertəsi gün sedasyon (5% ~ 10%) və yuxu zamanı xəyal qurmaq, yemək yemək və ya maşın sürmək kimi mürəkkəb davranışlar (3% ~ 5%) daxildir. Sonuncu yan təsir zolpidem, zaleplon və essitalopramın qara qutu xəbərdarlığı ilə bağlıdır. Xəstələrin 20% -dən 50% -ə qədəri hər gecə dərman qəbul etdikdən sonra rebound yuxusuzluq və çəkilmə sindromu kimi özünü göstərən dərman tolerantlığı və fizioloji asılılıq yaşayır.

2. Sedativ heterosiklik preparatlar
Sedativ antidepresanlar, o cümlədən amitriptilin, demetilamin və doksepin kimi trisiklik dərmanlar və olanzapin və trazodon kimi heterosiklik dərmanlar yuxusuzluğun müalicəsi üçün adətən təyin olunan dərmanlardır. Yalnız doksepin (gündəlik 3-6 mq, gecə qəbul edilir) yuxusuzluğun müalicəsi üçün ABŞ FDA tərəfindən təsdiq edilmişdir. Mövcud sübutlar göstərir ki, sedativ antidepresanlar ümumiyyətlə yuxu keyfiyyətini, yuxu səmərəliliyini yaxşılaşdıra və ümumi yuxu müddətini uzada bilər, lakin yuxu müddətinə az təsir göstərir. ABŞ FDA-nın yuxusuzluğu bu dərmanlar üçün göstəriş kimi göstərməməsinə baxmayaraq, klinisyenler və xəstələr tez-tez bu dərmanlara üstünlük verirlər, çünki onların aşağı dozalarda yüngül yan təsirləri var və klinik təcrübə onların effektivliyini göstərmişdir. Yan təsirlərə sedasyon, quru ağız, kardiyak keçiriciliyin gecikməsi, hipotenziya və hipertoniya daxildir.

3. İştah reseptorlarının antaqonistləri
Yan hipotalamusda oreksin olan neyronlar beyin sapı və hipotalamusun oyaqlığı təşviq edən nüvələri stimullaşdırır və yuxuya kömək edən ventral yanal və medial preoptik bölgələrdəki nüvələri maneə törədir. Əksinə, iştah kəsicilər sinir keçiriciliyini maneə törədə, oyaqlığı yatıra və yuxuya kömək edə bilər. Üç ikili oreksin reseptor antaqonistləri (sukoreksant, lemborksan və daridoreksint) yuxusuzluğun müalicəsi üçün ABŞ FDA tərəfindən təsdiq edilmişdir. Klinik sınaqlar onların yuxunun başlanğıcında və saxlanmasında effektivliyini dəstəkləyir. Yan təsirlərə sedasyon, yorğunluq və anormal yuxular daxildir. Katapleksiya ilə narkolepsiyaya səbəb ola bilən endogen iştaha hormonlarının çatışmazlığı səbəbindən belə xəstələrdə iştah hormonu antaqonistləri kontrendikedir.

4. Melatonin və melatonin reseptorlarının agonistləri
Melatonin gecə qaranlıq şəraitdə epifiz tərəfindən ifraz olunan bir hormondur. Ekzogen melatonin, spesifik dozadan və formuldan asılı olaraq müxtəlif müddətlərlə, fizioloji səviyyələrdən kənarda qan konsentrasiyalarına çata bilər. Yuxusuzluğun müalicəsi üçün melatoninin müvafiq dozası müəyyən edilməmişdir. Yetkinlərin iştirak etdiyi nəzarət edilən sınaqlar göstərdi ki, melatonin yuxunun başlamasına cüzi təsir göstərir, yuxu zamanı oyaqlığa və ümumi yuxu müddətinə demək olar ki, heç bir təsir göstərmir. Melatonin MT1 və MT2 reseptorlarına bağlanan dərmanlar odadavamlı yuxusuzluğun (ramelteon) və sirkadiyalı yuxudan oyanma pozğunluğunun (tasimelteon) müalicəsi üçün təsdiq edilmişdir. Melatonin kimi, bu dərmanlar yuxuya getdikdən sonra oyanıqlığa və ya ümumi yuxu müddətinə demək olar ki, heç bir təsir göstərmir. Yuxu və yorğunluq ən çox görülən yan təsirlərdir.

5. Digər dərmanlar
Reçetesiz satılan dərmanlar (difenhidramin və docetamin) və reçeteli dərmanlar (hidroksizin) içərisində olan antihistaminiklər yuxusuzluğun müalicəsində ən çox istifadə edilən dərmanlardır. Onun effektivliyini dəstəkləyən məlumatlar zəifdir, lakin onların əlçatanlığı və xəstələr üçün qəbul edilən təhlükəsizliyi onların benzodiazepin reseptor agonistləri ilə müqayisədə populyarlığının səbəbi ola bilər. Sedativ antihistaminiklər həddindən artıq sedasyona, antikolinerjik yan təsirlərə səbəb ola bilər və demans riskini artıra bilər. Gabapentin və pregabalin ümumiyyətlə xroniki ağrıları müalicə etmək üçün istifadə olunur və həmçinin narahat ayaq sindromu üçün birinci sıra müalicə dərmanlarıdır. Bu dərmanlar sakitləşdirici təsir göstərir, yavaş dalğa yuxusunu artırır və xüsusilə ağrı ilə müşayiət olunan yuxusuzluğu müalicə etmək üçün istifadə olunur (göstərişlərdən kənar). Yorğunluq, yuxululuq, başgicəllənmə və ataksiya ən çox görülən yan təsirlərdir.

Hipnotik dərmanların seçimi
Müalicə üçün dərman seçilirsə, əksər klinik vəziyyətlərdə qısa təsirli benzodiazepin reseptor agonistləri, oreksin antaqonistləri və ya aşağı dozalı heterosiklik preparatlar ağlabatan ilk seçimdir. Benzodiazepin reseptor agonistləri yuxu başlanğıcı simptomları olan yuxusuzluq xəstələri, gənc yetkin xəstələr və qısamüddətli dərmanlara ehtiyac duyan xəstələr üçün (kəskin və ya dövri stresslər səbəbindən yuxusuzluq kimi) üstünlük verilən müalicə ola bilər. Yuxunun saxlanması və ya erkən oyanma ilə bağlı simptomları olan xəstələri müalicə edərkən, yaşlı şəxslər və maddə istifadəsi pozğunluqları və ya yuxu apnesi olanlar, aşağı dozalı heterosiklik dərmanlar və ya iştah kəsicilər ilk seçim ola bilər.

Beers meyarlarına görə, 65 və ya daha yuxarı yaşlı xəstələr üçün nisbətən uyğun olmayan dərmanların siyahısına benzodiazepin reseptor agonistləri və heterosiklik dərmanlar daxildir, lakin doksepin, trazodon və ya oreksin antaqonistləri daxil deyil. İlkin dərman adətən 2-4 həftə ərzində hər gecə dərman qəbul etməyi və sonra təsirləri və yan təsirləri yenidən qiymətləndirməyi əhatə edir. Uzunmüddətli dərmanlara ehtiyac varsa, aralıq dərmanları təşviq edin (həftədə 2-4 dəfə). Xəstələrə yatmazdan 15-30 dəqiqə əvvəl dərman qəbul etmələri yönləndirilməlidir. Uzun müddətli dərman qəbul etdikdən sonra bəzi xəstələrdə, xüsusən benzodiazepin reseptor agonistlərindən istifadə edərkən narkotik asılılığı inkişaf edə bilər. Uzunmüddətli istifadədən sonra planlaşdırılmış azalmalar (məsələn, həftədə 25% azalma) hipnotik dərmanların azaldılmasına və ya dayandırılmasına kömək edə bilər.

Qarışıq terapiya və monoterapiya arasında seçim
Bir neçə mövcud başdan-başa müqayisəli tədqiqatlar göstərdi ki, qısa müddətdə (4-8 həftə), CBT-I və hipnotik dərmanlar (əsasən Z-sinif dərmanlar) yuxu davamlılığının yaxşılaşdırılmasında oxşar təsirlərə malikdir, lakin dərman müalicəsi CBT-I ilə müqayisədə ümumi yuxu müddətini əhəmiyyətli dərəcədə artıra bilər. Təkcə CBT-I-dən istifadə ilə müqayisədə kombinasiya terapiyası yuxunu daha sürətli yaxşılaşdıra bilər, lakin bu üstünlük müalicənin dördüncü və ya beşinci həftəsində tədricən azalır. Bundan əlavə, dərman və ya kombinasiya terapiyası ilə müqayisədə, tək CBT-I-dən istifadə yuxunu daha davamlı şəkildə yaxşılaşdıra bilər. Yuxu həblərinin qəbulunun daha əlverişli alternativ üsulu varsa, bəzi xəstələrin davranış tövsiyələrinə uyğunluğu azala bilər.