xəbərlər

Ağciyər transplantasiyası inkişaf etmiş ağciyər xəstəliklərinin qəbul edilən müalicəsidir. Son bir neçə onillikdə ağciyər transplantasiyası transplantasiya resipiyentlərinin skrininqi və qiymətləndirilməsi, donor ağciyərlərin seçilməsi, mühafizəsi və yeridilməsi, cərrahi üsullar, əməliyyatdan sonrakı müalicə, ağırlaşmaların idarə edilməsi və immunosupressiya sahəsində nəzərəçarpacaq irəliləyiş əldə etmişdir.

60 ildən artıq müddətdə ağciyər transplantasiyası təcrübi müalicədən həyati təhlükəsi olan ağciyər xəstəliklərinin qəbul edilmiş standart müalicəsinə çevrilmişdir. Birincili greft disfunksiyası, xroniki transplantasiya ağciyər disfunksiyası (CLAD), fürsətçi infeksiyalar riskinin artması, xərçəng və immunosupressiya ilə bağlı xroniki sağlamlıq problemləri kimi ümumi problemlərə baxmayaraq, düzgün resipiyentin seçilməsi yolu ilə xəstənin sağ qalma müddətini və həyat keyfiyyətini yaxşılaşdıracağına söz verilir. Dünyada ağciyər transplantasiyası daha çox yayılsa da, əməliyyatların sayı hələ də artan tələbatla ayaqlaşmır. Bu icmal ağciyər transplantasiyasında cari vəziyyətə və son nailiyyətlərə, eləcə də bu çətin, lakin potensial olaraq həyatı dəyişən terapiyanın effektiv həyata keçirilməsi üçün gələcək imkanlara diqqət yetirir.

Potensial alıcıların qiymətləndirilməsi və seçilməsi
Müvafiq donor ağciyərlər nisbətən az olduğundan, transplantasiya mərkəzlərindən etik olaraq donor orqanlarını transplantasiyadan xalis fayda əldə etmək ehtimalı yüksək olan potensial alıcılara ayırmaq tələb olunur. Belə potensial alıcıların ənənəvi tərifi ondan ibarətdir ki, onların 2 il ərzində ağciyər xəstəliyindən ölmə riski 50%-dən çox, transplantasiyadan sonra isə 5 il ərzində sağ qalma şansı 80%-dən çox olur, belə ki, transplantasiya edilmiş ağciyərlər tam funksionaldır. Ağciyər transplantasiyası üçün ən çox görülən göstəricilər ağciyər fibrozu, xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi, ağciyər damar xəstəliyi və kistik fibrozdur. Xəstələr dərman və cərrahi müalicələrin maksimum istifadəsinə baxmayaraq, ağciyər funksiyasının azalması, fiziki funksiyanın azalması və xəstəliyin irəliləməsi əsasında göndərilir; Xəstəliyə xas olan digər meyarlar da nəzərə alınır. Proqnostik problemlər, məlumatlı ortaq qərar qəbulunu və uğurlu transplantasiya nəticələrinə potensial maneələri dəyişdirmək imkanını təkmilləşdirmək üçün daha yaxşı risk-fayda məsləhətləşməsinə imkan verən erkən müraciət strategiyalarını dəstəkləyir. Multidisiplinar komanda ağciyər transplantasiyasına ehtiyacı və xəstənin immunosupressantların istifadəsi səbəbindən transplantasiyadan sonrakı ağırlaşmalar riskini, məsələn, potensial həyati təhlükə yaradan infeksiya riskini qiymətləndirəcək. Ağciyərdən kənar orqan disfunksiyası, fiziki hazırlıq, psixi sağlamlıq, sistemli immunitet və xərçəng üçün skrininq vacibdir. Koronar və serebral arteriyaların, böyrək funksiyasının, sümük sağlamlığının, özofagus funksiyasının, psixososial imkanların və sosial dəstəyin xüsusi qiymətləndirilməsi vacibdir, eyni zamanda transplantasiya üçün uyğunluğun müəyyən edilməsində qeyri-bərabərliyin qarşısını almaq üçün şəffaflığın qorunmasına diqqət yetirilir.

Çoxsaylı risk faktorları tək risk faktorlarından daha zərərlidir. Transplantasiya üçün ənənəvi maneələrə yaşlı yaş, piylənmə, xərçəng tarixi, kritik xəstəlik və müşayiət olunan sistem xəstəlikləri daxildir, lakin bu faktorlar son vaxtlar etiraz edilir. Resipiyentlərin yaşı durmadan artır və 2021-ci ilə qədər ABŞ-da resipiyentlərin 34%-i 65 yaşdan yuxarı olacaq ki, bu da xronoloji yaşdan yuxarı bioloji yaşa diqqətin artdığını göstərir. İndi, altı dəqiqəlik piyada məsafəsinə əlavə olaraq, tez-tez fiziki ehtiyatlara və stress amillərinə gözlənilən cavablara diqqət yetirərək, zəifliyin daha formal qiymətləndirilməsi var. Kəskinlik ağciyər transplantasiyasından sonra pis nəticələrlə əlaqələndirilir və zəiflik adətən bədən quruluşu ilə əlaqələndirilir. Piylənmə və bədən tərkibinin hesablanması üsulları inkişaf etməyə davam edir, BMI-ə daha az diqqət yetirir, daha çox yağ tərkibinə və əzələ kütləsinə diqqət yetirir. Ağciyər transplantasiyasından sonra sağalma qabiliyyətini daha yaxşı proqnozlaşdırmaq üçün zəifləmə, oliqomiyoz və elastikliyin miqdarını müəyyənləşdirməyi vəd edən alətlər hazırlanır. Əməliyyatdan əvvəl ağciyər reabilitasiyası ilə bədən quruluşunu və zəifləməni dəyişdirmək və bununla da nəticələri yaxşılaşdırmaq mümkündür.

Kəskin kritik xəstəlik halında, zəifləmə dərəcəsini və sağalma qabiliyyətini müəyyən etmək xüsusilə çətindir. Mexanik ventilyasiya qəbul edən xəstələrdə transplantasiya əvvəllər nadir hallarda həyata keçirilirdi, lakin indi daha çox yayılmışdır. Bundan əlavə, son illərdə transplantasiyadan əvvəl keçid müalicəsi kimi ekstrakorporal həyat dəstəyinin istifadəsi artmışdır. Texnologiyanın inkişafı və damar girişi ekstrakorporal həyat dəstəyindən keçən şüurlu, diqqətlə seçilmiş xəstələrə məlumatlı razılıq prosedurlarında və fiziki reabilitasiyada iştirak etməyə və transplantasiyadan sonra transplantasiyadan əvvəl ekstrakorporal həyat dəstəyinə ehtiyacı olmayan xəstələrin nəticələrinə oxşar nəticələr əldə etməyə imkan verdi.
Qarşılaşan sistemik xəstəlik əvvəllər mütləq əks göstəriş hesab olunurdu, lakin onun transplantasiyadan sonrakı nəticələrə təsiri indi xüsusi olaraq qiymətləndirilməlidir. Transplantasiya ilə bağlı immunosupressiyanın xərçəngin təkrarlanma ehtimalını artırdığını nəzərə alaraq, əvvəlcədən mövcud olan bədxassəli şişlərə dair əvvəlki təlimatlarda xəstələrin transplantasiya gözləmə siyahısına salınmazdan əvvəl beş il ərzində xərçəngdən azad olmaları tələbi vurğulanırdı. Bununla belə, xərçəng müalicəsinin effektivliyi artdıqca, indi xərçəngin təkrarlanma ehtimalını pasiyentə xas əsaslarla qiymətləndirmək tövsiyə olunur. Sistemli otoimmün xəstəlik ənənəvi olaraq kontrendikedir, problemli bir baxışdır, çünki inkişaf etmiş ağciyər xəstəliyi bu cür xəstələrin ömrünü məhdudlaşdırır. Yeni təlimatlar tövsiyə edir ki, ağciyər transplantasiyasından əvvəl skleroderma ilə bağlı özofagus problemləri kimi nəticələrə mənfi təsir göstərə bilən xəstəlik təzahürlərini azaltmaq üçün daha məqsədyönlü xəstəliyin qiymətləndirilməsi və müalicəsi aparılmalıdır.
Spesifik HLA alt siniflərinə qarşı dövr edən antikorlar bəzi potensial alıcılarda spesifik donor orqanlara qarşı allergiyaya səbəb ola bilər, nəticədə daha uzun gözləmə müddətləri, transplantasiya ehtimalının azalması, kəskin orqan rədd edilməsi və CLAD riskinin artması ilə nəticələnir. Bununla belə, namizəd alıcı anticisimlər və donor növləri arasında bəzi transplantasiyalar plazma mübadiləsi, venadaxili immunoqlobulin və anti-B hüceyrə terapiyası daxil olmaqla, əməliyyatdan əvvəl desensitizasiya rejimləri ilə oxşar nəticələr əldə etmişdir.

Donor ağciyərin seçilməsi və tətbiqi
Orqan donorluğu altruistik bir hərəkətdir. Donorun razılığını almaq və onların muxtariyyətinə hörmət etmək ən mühüm etik amillərdir. Donor ağciyərləri döş qəfəsinin travması, ürək-damar əməliyyatı, aspirasiya, emboliya, ventilyatorla əlaqəli zədə və ya infeksiya və ya neyrojenik zədə ilə zədələnə bilər, ona görə də bir çox donor ağciyər transplantasiya üçün uyğun deyil. ISHLT (Beynəlxalq Ürək və Ağciyər Transplantasiyası Cəmiyyəti)
Ağciyər Transplantasiyası transplantasiya mərkəzindən transplantasiya mərkəzinə dəyişən ümumi qəbul edilmiş donor meyarlarını müəyyən edir. Əslində, çox az donor ağciyər donorluğu üçün “ideal” meyarlara cavab verir (Şəkil 2). Donor ağ ciyərlərinin istifadəsinin artırılmasına donor meyarlarının (yəni, ənənəvi ideal standartlara cavab verməyən donorların), diqqətli qiymətləndirmə, aktiv donor baxımı və in vitro qiymətləndirmə vasitəsilə əldə edilmişdir (Şəkil 2). Donor tərəfindən aktiv siqaret çəkmə tarixi resipiyentdə ilkin graft disfunksiyası üçün risk faktorudur, lakin bu cür orqanların istifadəsi nəticəsində ölüm riski məhduddur və heç vaxt siqaret çəkməyəndən donor ağciyərinin uzun müddət gözləməsinin ölüm nəticələri ilə müqayisə edilməlidir. Ciddi şəkildə seçilmiş və başqa heç bir risk faktoru olmayan yaşlı (70 yaşdan yuxarı) donorların ağciyərlərinin istifadəsi gənc donorlarda olduğu kimi alıcının sağ qalması və ağciyər funksiyası nəticələrinə nail ola bilər.

Çoxlu orqan donorlarına düzgün qulluq və mümkün ağciyər donorluğunun nəzərə alınması donor ağciyərlərin transplantasiya üçün uyğun olma ehtimalının yüksək olmasını təmin etmək üçün vacibdir. Hal-hazırda təmin edilən ağciyərlərdən bir neçəsi ideal donor ağciyərin ənənəvi tərifinə cavab versə də, meyarların bu ənənəvi meyarlardan kənara çıxarılması, nəticələrə zərər vermədən orqanların uğurlu istifadəsinə səbəb ola bilər. Ağciyərlərin mühafizəsinin standart üsulları orqanın resipiyentə implantasiya edilməzdən əvvəl bütövlüyünü qorumağa kömək edir. Orqanlar müxtəlif şəraitdə, məsələn, hipotermiyada və ya normal bədən temperaturunda kriostatik konservasiya və ya mexaniki perfuziya kimi transplantasiya müəssisələrinə nəql edilə bilər. Dərhal transplantasiya üçün uyğun olmayan ağciyərlər daha obyektiv qiymətləndirilə bilər və transplantasiya üçün təşkilati maneələri aradan qaldırmaq üçün in vitro ağciyər perfuziyası (EVLP) ilə müalicə oluna və ya daha uzun müddət saxlanıla bilər. Ağciyər transplantasiyasının növü, proseduru və əməliyyatdaxili dəstək hamısı xəstənin ehtiyaclarından və cərrahın təcrübəsindən və üstünlüklərindən asılıdır. Transplantasiya gözləyərkən xəstəlikləri kəskin şəkildə pisləşən potensial ağciyər transplantasiyası resipiyentləri üçün ekstrakorporal həyat dəstəyi transplantasiyadan əvvəlki keçid müalicəsi kimi qəbul edilə bilər. Əməliyyatdan sonrakı erkən ağırlaşmalar qanaxma, tənəffüs yollarının və ya damar anastomozunun tıxanması və yara infeksiyası ola bilər. Sinə qəfəsindəki frenik və ya vagus sinirinin zədələnməsi müvafiq olaraq diafraqma funksiyasına və mədə boşalmasına təsir edən digər ağırlaşmalara səbəb ola bilər. Donor ağciyər implantasiya və reperfuziyadan sonra erkən kəskin ağciyər zədəsi, yəni birincili greft disfunksiyası ola bilər. Erkən ölüm riskinin yüksək olması ilə əlaqəli olan birincili greft disfunksiyasının şiddətini təsnif etmək və müalicə etmək mənalıdır. Potensial donor ağciyər zədələnməsi ilkin beyin zədələnməsindən bir neçə saat ərzində baş verdiyi üçün ağciyərin idarə edilməsinə düzgün ventilyasiya Parametrləri, alveolların yenidən genişləndirilməsi, bronxoskopiya və aspirasiya və yuyulma (nümunələrin götürülməsi üçün), xəstə mayesinin idarə edilməsi və döş qəfəsinin vəziyyətinin tənzimlənməsi daxil edilməlidir. ABO qan qrupu A, B, AB və O, CVP mərkəzi venoz təzyiq, DCD ürək ölümündən ağciyər donoru, ECMO ekstrakorporeal membranın oksigenləşməsi, EVLW ekstravaskulyar ağciyər suyu, PaO2/FiO2 arterial təzyiqin PE və qismən oksigen konsentrasiyasına nisbətini ifadə edir. müsbət ekspiratuar təzyiq üçün. PiCCO nəbz indeksi dalğa formasının ürək çıxışını təmsil edir.
Bəzi ölkələrdə ürək ölümü olan xəstələrdə nəzarət edilən donor ağciyərdən (DCD) istifadə 30-40%-ə yüksəlib və kəskin orqan rəddi, CLAD və sağ qalma nisbətlərinə oxşar göstəricilərə nail olunub. Ənənəvi olaraq, yoluxmamış resipiyentlərə transplantasiya üçün yoluxucu virusa yoluxmuş donorların orqanlarından qaçınmaq lazımdır; Bununla belə, son illərdə hepatit C virusuna (HCV) birbaşa qarşı təsir göstərən antiviral preparatlar HCV-müsbət donor ağciyərlərinin HCV-mənfi alıcılara təhlükəsiz şəkildə köçürülməsinə şərait yaratmışdır. Eynilə, insanın immunçatışmazlığı virusu (İİV) müsbət donor ağciyərləri HİV-müsbət alıcılara, hepatit B virusu (HBV) müsbət donor ağciyərləri isə HBV-yə qarşı peyvənd edilmiş və immun olanlara transplantasiya edilə bilər. Aktiv və ya əvvəllər SARS-CoV-2-yə yoluxmuş donorlardan ağciyər transplantasiyası barədə məlumatlar var. Transplantasiya üçün donor ağciyərlərinin yoluxucu viruslarla yoluxmasının təhlükəsizliyini müəyyən etmək üçün bizə daha çox dəlil lazımdır.
Çoxlu orqan əldə etməyin mürəkkəbliyi səbəbindən donor ağciyərlərin keyfiyyətini qiymətləndirmək çətindir. Qiymətləndirmə üçün in vitro ağciyər perfuziya sistemindən istifadə donor ağciyər funksiyasının daha ətraflı qiymətləndirilməsinə və istifadədən əvvəl onun təmiri potensialına imkan verir (Şəkil 2). Donor ağciyəri zədəyə çox həssas olduğundan, in vitro ağciyər perfuziya sistemi zədələnmiş donor ağciyərini bərpa etmək üçün xüsusi bioloji müalicələrin tətbiqi üçün platforma təmin edir (Şəkil 2). İki randomizə edilmiş sınaq göstərdi ki, adi meyarlara cavab verən donor ağciyərlərinin in vitro normal bədən temperaturunda ağciyər perfuziyası təhlükəsizdir və transplantasiya komandası bu yolla qorunma müddətini uzada bilər. Donor ağciyərlərinin buz üzərində 0-4°C deyil, daha yüksək hipotermiyada (6-10°C) saxlanmasının mitoxondrial sağlamlığı yaxşılaşdırmaq, zədələnməni azaltmaq və ağciyər funksiyasını yaxşılaşdırmaq üçün bildirilmişdir. Yarım-selektiv gün transplantasiyası üçün, transplantasiyadan sonra yaxşı nəticələr əldə etmək üçün daha uzun gecə saxlanması bildirilmişdir. 10°C-də mühafizəni standart kriokonservasiya ilə müqayisə edən, aşağı olmayan böyük təhlükəsizlik sınağı hazırda davam edir (ClinicalTrials.gov saytında qeydiyyat nömrəsi NCT05898776). İnsanlar getdikcə çox orqan donorlarına qulluq mərkəzləri vasitəsilə orqanların vaxtında bərpasını təşviq edir və orqan təmiri mərkəzləri vasitəsilə orqan funksiyasını yaxşılaşdırır, beləliklə daha keyfiyyətli orqanlar transplantasiya üçün istifadə oluna bilər. Bu dəyişikliklərin transplantasiya ekosisteminə təsiri hələ də qiymətləndirilir.
Nəzarət edilə bilən DCD orqanlarını qorumaq üçün, normal bədən istiliyinin in situ lokal perfuziyası ekstrakorporeal membran oksigenləşməsi (ECMO) vasitəsilə qarın boşluğu orqanlarının funksiyasını qiymətləndirmək və ağciyərlər də daxil olmaqla, torakal orqanların birbaşa alınmasını və qorunmasını dəstəkləmək üçün istifadə edilə bilər. Normal bədən istiliyinin sinə və qarın nahiyəsinə lokal perfuziyasından sonra ağciyər transplantasiyası təcrübəsi məhduddur və nəticələr qarışıqdır. Bu prosedurun ölən donorlara zərər verə biləcəyi və orqan toplanmasının əsas etik prinsiplərini poza biləcəyi ilə bağlı narahatlıqlar var; Buna görə də, normal bədən temperaturunda yerli perfuziya hələ bir çox ölkələrdə icazə verilmir.

Xərçəng
Ağciyər transplantasiyasından sonra əhali arasında xərçəng xəstəliyinə tutulma halları ümumi əhali ilə müqayisədə daha yüksəkdir və proqnoz zəif olmağa meyllidir və ölüm hallarının 17%-ni təşkil edir. Ağciyər xərçəngi və transplantasiya sonrası limfoproliferativ xəstəlik (PTLD) xərçənglə əlaqəli ölümün ən çox yayılmış səbəbləridir. Uzun müddətli immunosupressiya, əvvəlki siqaretin təsiri və ya əsas ağciyər xəstəliyinin riski bir ağciyər alıcısının öz ağciyərində ağciyər xərçənginin inkişaf riskinə səbəb olur, lakin nadir hallarda transplantasiya edilmiş ağciyərlərdə donor vasitəsilə ötürülən subklinik ağciyər xərçəngi də baş verə bilər. Qeyri-melanoma dəri xərçəngi transplantasiya resipiyentləri arasında ən çox rast gəlinən xərçəngdir, ona görə də dəri xərçənginin müntəzəm monitorinqi vacibdir. Epstein-Barr virusunun yaratdığı B-hüceyrəli PTLD xəstəlik və ölümün mühüm səbəbidir. PTLD minimal immunosupressiya ilə həll oluna bilsə də, adətən rituksimab, sistemli kimyaterapiya və ya hər ikisi ilə B-hüceyrəli hədəflənmiş terapiya tələb olunur.
Sağ qalma və uzunmüddətli nəticələr
Ağciyər transplantasiyasından sonra sağ qalma digər orqan transplantasiyası ilə müqayisədə məhdud olaraq qalır, median 6,7 ildir və üç onillikdə xəstələrin uzunmüddətli nəticələrində az irəliləyiş əldə edilmişdir. Bununla belə, bir çox xəstələr həyat keyfiyyətində, fiziki statusda və xəstə tərəfindən bildirilən digər nəticələrdə əhəmiyyətli irəliləyişlər yaşadılar; Ağciyər transplantasiyasının terapevtik təsirlərinin daha hərtərəfli qiymətləndirilməsini aparmaq üçün bu xəstələrin bildirdiyi nəticələrə daha çox diqqət yetirmək lazımdır. Əhəmiyyətli ödənilməmiş klinik ehtiyac, gecikmiş greft çatışmazlığının və ya uzun müddət davam edən immunosupressiyanın ölümcül ağırlaşmalarından resipiyent ölümünü həll etməkdir. Ağciyər transplantasiyası resipiyentləri üçün aktiv uzunmüddətli qayğı göstərilməlidir ki, bu da bir tərəfdən qraft funksiyasını izləmək və saxlamaqla, immunosupressiyanın mənfi təsirlərini minimuma endirməklə və digər tərəfdən resipiyentin fiziki və psixi sağlamlığını dəstəkləməklə resipientin ümumi sağlamlığını qorumaq üçün komanda işini tələb edir (Şəkil 1).
Gələcək istiqamət
Ağciyər transplantasiyası qısa müddətdə çox yol keçmiş, lakin hələ tam potensialına çatmamış bir müalicədir. Müvafiq donor ağciyərlərin çatışmazlığı əsas problem olaraq qalır və donorların qiymətləndirilməsi və onlara qayğı göstərilməsi, donor ağciyərlərinin müalicəsi və təmiri, donorların konservasiyasının yaxşılaşdırılması üçün yeni üsullar hələ də işlənib hazırlanır. Xalis faydaları daha da artırmaq üçün donorlar və resipiyentlər arasında uyğunluğu yaxşılaşdırmaqla orqan bölgüsü siyasətini təkmilləşdirmək lazımdır. Molekulyar diaqnostika, xüsusən də donordan əldə edilən sərbəst DNT ilə rədd edilmə və ya infeksiyanın diaqnostikasına və ya immunosupressiyanın minimuma endirilməsinə rəhbərlik etməyə maraq artır; Bununla belə, bu diaqnostikanın cari klinik greftin monitorinqi metodlarına əlavə olaraq faydası hələ də müəyyən edilməmişdir.
Ağciyər transplantasiyası sahəsi konsorsiumların yaradılması yolu ilə inkişaf etmişdir (məsələn, ClinicalTrials.gov qeydiyyat nömrəsi NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org) birlikdə işləmək yolu, ilkin greft disfunksiyasının qarşısının alınması və müalicəsində, CLAD proqnozlaşdırılmasında, erkən diaqnostikada və daxili nöqtələrdə kömək edəcək (fabrikada ilkin irəliləyiş, endotitin öyrənilməsi). greft disfunksiyası, antikor vasitəçiliyi ilə rədd edilməsi, ALAD və CLAD mexanizmləri. Fərdi immunosupressiv terapiya vasitəsilə yan təsirlərin minimuma endirilməsi və ALAD və CLAD riskinin azaldılması, həmçinin xəstə mərkəzli nəticələrin müəyyən edilməsi və onların nəticə tədbirlərinə daxil edilməsi ağciyər transplantasiyasının uzunmüddətli uğurunun yaxşılaşdırılması üçün əsas olacaqdır.