Uşaqlıq mioması menorragiya və anemiyanın ümumi səbəbidir və rast gəlmə tezliyi olduqca yüksəkdir, qadınların təxminən 70%-80%-i həyatı boyu uşaqlıq mioması inkişaf etdirəcək, onların 50%-də simptomlar müşahidə olunur. Hal-hazırda histerektomiya ən çox istifadə edilən müalicədir və fibromaların radikal müalicəsi hesab olunur, lakin histerektomiya yalnız perioperativ riskləri deyil, həm də uzunmüddətli ürək-damar xəstəlikləri, narahatlıq, depressiya və ölüm riskini artırır. Bunun əksinə olaraq, uşaqlıq arteriyasının embolizasiyası, yerli ablasyon və oral GnRH antaqonistləri kimi müalicə variantları daha təhlükəsizdir, lakin tam istifadə edilmir.
Davanın xülasəsi
Heç vaxt hamilə qalmamış 33 yaşlı qaradərili qadın ağır menstruasiya və qarın boşluğunda qaz şikayətləri ilə əsas praktikantına müraciət edib. O, dəmir çatışmazlığı anemiyasından əziyyət çəkir. Talassemiya və oraq hüceyrəli anemiya üçün testlər mənfi çıxdı. Xəstənin nəcisində qan yox idi və ailədə kolon xərçəngi və ya iltihablı bağırsaq xəstəliyi olmamışdır. O, müntəzəm menstruasiya, ayda bir dəfə, hər dövr 8 gün və uzun müddət dəyişməz olduğunu bildirdi. Hər menstrual dövrünün ən məhsuldar üç günündə o, gündə 8-9 tampon istifadə etməlidir və bəzən menstrual qanaxma olur. O, doktoranturada oxuyur və iki il ərzində hamilə qalmağı planlaşdırır. Ultrasəs müayinəsi çoxlu mioma və normal yumurtalıqları olan böyüdülmüş uşaqlıq göstərdi. Xəstəni necə müalicə edəcəksən?
Uşaqlıq mioması ilə əlaqəli xəstəliklərin tezliyi xəstəliyin aşağı aşkarlanması və onun simptomlarının həzm pozğunluqları və ya qan sisteminin pozğunluqları kimi digər şərtlərlə əlaqələndirilməsi ilə mürəkkəbləşir. Menstruasiyanın müzakirəsi ilə əlaqəli utanc, uzun müddət və ya ağır dövrləri olan bir çox insanın vəziyyətlərinin anormal olduğunu bilməməsinə səbəb olur. Semptomları olan insanlara çox vaxt vaxtında diaqnoz qoyulmur. Xəstələrin üçdə birinə diaqnoz qoymaq üçün beş il, bəzilərinə isə səkkiz ildən çox vaxt lazımdır. Gecikmiş diaqnoz məhsuldarlığa, həyat keyfiyyətinə və maliyyə rifahına mənfi təsir göstərə bilər və keyfiyyətli bir araşdırmada simptomatik mioması olan xəstələrin 95 faizi depressiya, narahatlıq, qəzəb və bədən imicində narahatlıq da daxil olmaqla, psixoloji sonrakı təsirləri bildirdi. Menstruasiya ilə əlaqəli stiqma və utanc bu sahədə müzakirələrə, araşdırmalara, təbliğata və yeniliyə mane olur. Ultrasəs müayinəsi ilə miyom diaqnozu qoyulan xəstələrin 50%-72%-i əvvəllər miomaya malik olduğundan xəbərsiz idi və bu, bu ümumi xəstəliyin qiymətləndirilməsində ultrasəsin daha geniş istifadə oluna biləcəyini göstərir.
Uşaqlıq mioması halları yaşla menopauza qədər artır və qaradərililərdə ağlara nisbətən daha yüksəkdir. Qara insanlardan başqa insanlarla müqayisədə, qaradərili insanlar daha gənc yaşda uşaqlıq mioması inkişaf etdirir, simptomların inkişaf riski daha yüksəkdir və ümumi xəstəlik yükü daha yüksəkdir. Qafqazlılarla müqayisədə qaradərili insanlar daha xəstədirlər və histerektomiya və miyomektomiyaya daha çox məruz qalırlar. Bundan əlavə, qaradərililər ağdan daha çox qeyri-invaziv müalicəyə üstünlük verirdilər və histerektomiya keçirmə ehtimalının qarşısını almaq üçün cərrahi müraciətlərdən qaçırdılar.
Uşaqlıq mioması birbaşa çanaq orqanlarının ultrasəsi ilə diaqnoz edilə bilər, lakin kimin müayinə olunacağını müəyyən etmək asan deyil və hazırda skrininq adətən xəstənin mioması böyük olduqdan və ya simptomlar göründükdən sonra aparılır. Uşaqlıq mioması ilə əlaqəli simptomlar ovulyasiya pozğunluqları, adenomiopatiya, ikincili dismenoreya və həzm pozğunluqlarının simptomları ilə üst-üstə düşə bilər.
Həm sarkomalar, həm də fibroidlər miometrik kütlələr şəklində özünü göstərdiyindən və tez-tez anormal uşaqlıq qanaxması ilə müşayiət olunduğundan, nisbi nadir olmasına baxmayaraq (anormal uşaqlıq qanaxması səbəbindən 770-10 000 ziyarətdən 1) uşaqlıq sarkomalarının qaçırıla biləcəyi ilə bağlı narahatlıq var. Diaqnoz qoyulmamış leyomiosarkoma ilə bağlı narahatlıqlar histerektomiya tezliyinin artmasına və minimal invaziv prosedurların istifadəsinin azalmasına səbəb olub, uşaqlıqdan kənara yayılan uşaqlıq sarkomalarının pis proqnozu səbəbindən xəstələri lazımsız fəsad riski altına qoyur.
Diaqnoz və qiymətləndirmə
Uşaqlıq miomasının diaqnostikasında istifadə olunan müxtəlif görüntüləmə üsulları arasında çanaq orqanlarının ultrasəs müayinəsi ən sərfəli üsuldur, çünki o, uşaqlıq miomasının həcmi, yeri və sayı haqqında məlumat verir və adneksal kütlələri istisna edə bilir. Ambulator çanaq orqanlarının ultrasəs müayinəsi, həmçinin anormal uşaqlıq qanaxmasını, müayinə zamanı palpasiya olunan çanaq kütləsini və uşaqlığın böyüməsi ilə bağlı simptomları, o cümlədən çanaq boşluğunda təzyiq və qarın boşluğunda qazı qiymətləndirmək üçün istifadə edilə bilər. Uterusun həcmi 375 ml-dən çox olarsa və ya miyomların sayı 4-dən çox olarsa (bu, ümumidir), ultrasəsin həlli məhduddur. Maqnit rezonans görüntüləmə uşaqlıq yolunun sarkomasından şübhələnildikdə və histerektomiyaya alternativin planlaşdırılması zamanı çox faydalıdır, bu halda müalicənin nəticələri üçün uşaqlığın həcmi, görüntüləmə xüsusiyyətləri və yeri haqqında dəqiq məlumat vacibdir (Şəkil 1). Submukozal mioma və ya digər endometrial zədələrdən şübhələnirsinizsə, salin perfuziya ultrasəsi və ya histeroskopiya faydalı ola bilər. Kompüter tomoqrafiyası zəif aydınlıq və toxuma müstəvisinin vizuallaşdırılması səbəbindən uşaqlıq miomasının diaqnozu üçün faydalı deyil.
2011-ci ildə Beynəlxalq Mamalıq və Ginekologiya Federasiyası, köhnə submukozal, intramural və subseröz terminlərdən daha çox, uterus boşluğuna və seroz membranın səthinə nisbətdə miyomların yerini daha yaxşı təsvir etmək məqsədi ilə uşaqlıq mioması üçün təsnifat sistemini nəşr etdi, beləliklə, müalicənin planlaşdırılmasına imkan verir. bu məqalənin tam mətni NEJM.org saytında). Təsnifat sistemi 0-dan 8-ə qədərdir, daha kiçik bir rəqəm isə fibromanın endometriuma daha yaxın olduğunu göstərir. Qarışıq uşaqlıq mioması tire ilə ayrılmış iki rəqəmlə təmsil olunur. Birinci rəqəm mioma ilə endometrium arasındakı əlaqəni, ikinci rəqəm isə mioma ilə seroz qişa arasındakı əlaqəni göstərir. Bu uşaqlıq mioması təsnifatı sistemi klinisyenlərə gələcək diaqnoz və müalicəni hədəfləməyə kömək edir və ünsiyyəti yaxşılaşdırır.
Müalicə
Mioma ilə əlaqəli menorragiyanın müalicəsi üçün əksər rejimlərdə kontraseptiv hormonlarla menorragiyaya nəzarət ilk addımdır. Qeyri-steroid iltihabəleyhinə preparatlar və menstruasiya zamanı istifadə edilən tranatemosiklik turşu da menorragiyanı azaltmaq üçün istifadə oluna bilər, lakin bu dərmanların idiopatik menorragiya üçün effektivliyinə dair daha çox dəlil var və xəstəlik üzrə klinik sınaqlar adətən nəhəng və ya submukozal miomalı xəstələri istisna edir. Xəstələrin təxminən 90% -ində amenoreya səbəb ola bilən və uşaqlığın həcmini 30% -dən 60% -ə qədər azalda bilən uşaqlıq miomasının əməliyyatdan əvvəl qısa müddətli müalicəsi üçün uzun müddət fəaliyyət göstərən gonadotropin-relizinq hormonu (GnRH) agonistləri təsdiq edilmişdir. Bununla belə, bu dərmanlar sümük itkisi və isti flaşlar da daxil olmaqla hipoqonadal simptomların daha çox tezliyi ilə əlaqələndirilir. Onlar həmçinin əksər xəstələrdə bədəndə yığılmış gonadotropinlərin sərbəst buraxıldığı və sonradan estrogen səviyyəsinin sürətlə aşağı düşdüyü ağır dövrlərə səbəb olan “steroidal alovlara” səbəb olur.
Uşaqlıq miomasının müalicəsi üçün oral GnRH antaqonistlərinin kombinasiya müalicəsinin istifadəsi böyük irəliləyişdir. Birləşmiş Ştatlarda təsdiqlənmiş dərmanlar oral GnRH antaqonistlərini (elagolix və ya relugolix) mürəkkəb tablet və ya kapsulda estradiol və progesteron ilə birləşdirir ki, bu da yumurtalıqlarda steroid istehsalını sürətlə inhibə edir (və steroidlərin tetiklənməsinə səbəb olmur) və sistemik səviyyələri erkən follikulyar səviyyələrlə müqayisə edilə bilən estradiol və progesteron dozaları. Avropa Birliyində artıq təsdiqlənmiş bir dərmanın (linzagolix) iki dozası var: hipotalamik funksiyanı qismən maneə törədən bir doza və hipotalamik funksiyanı tamamilə maneə törədən bir doza, elagolix və relugolix üçün təsdiqlənmiş dozalara bənzəyir. Hər bir dərman estrogen və progesteron ilə və ya olmadan hazırlanır. Ekzogen gonadal steroidlərdən istifadə etmək istəməyən xəstələr üçün gonadal steroidlərin (estrogen və progesteron) əlavə edilmədən aşağı dozalı linzaqoliks preparatı, tərkibində ekzogen hormonlar olan yüksək dozalı kombinasiya forması ilə eyni effekti əldə edə bilər. Hipotalamus funksiyasını qismən inhibə edən kombinə edilmiş terapiya və ya terapiya simptomları tam dozalı GnRH antaqonistinin monoterapiyası ilə müqayisə edilən təsirlərlə, lakin daha az yan təsirlə aradan qaldıra bilər. Yüksək dozalı monoterapiyanın üstünlüyü ondan ibarətdir ki, o, uşaqlığın ölçüsünü daha effektiv şəkildə azalda bilər ki, bu da GnRH agonistlərinin təsirinə bənzəyir, lakin daha çox hipoqonadal simptomlarla.
Klinik sınaq məlumatları göstərir ki, oral GnRH antaqonist kombinasiyası menorragiya (50% -dən 75% -ə qədər azalma), ağrı (40% -dən 50% azalma) və uşaqlığın böyüməsi ilə əlaqəli simptomların azaldılmasında təsirli olur, eyni zamanda uterusun həcmini bir qədər azaldır (təxminən 10% azalma ilə uterusun yan təsirlərinin azalması) baş ağrısı və ürək bulanması). Ağızdan GnRH antaqonistlərinin kombinasiya müalicəsinin effektivliyi miyomatozun dərəcəsindən (miomaların ölçüsü, sayı və ya yeri), adenomiyozun mürəkkəbliyindən və ya cərrahi müalicəni məhdudlaşdıran digər amillərdən asılı deyildi. Oral GnRH antaqonist kombinasiyası hazırda ABŞ-da 24 ay müddətinə və Avropa İttifaqında qeyri-müəyyən istifadə üçün təsdiq edilmişdir. Bununla belə, bu dərmanların bir çox insan üçün uzunmüddətli istifadəsini məhdudlaşdıran kontraseptiv təsir göstərməmişdir. Relugolix kombinasiya terapiyasının kontraseptiv təsirlərini qiymətləndirən klinik sınaqlar davam edir (ClinicalTrials.gov saytında qeydiyyat nömrəsi NCT04756037).
Bir çox ölkələrdə selektiv progesteron reseptor modulyatorları dərman rejimidir. Bununla belə, nadir, lakin ciddi qaraciyər toksikliyi ilə bağlı narahatlıqlar bu cür dərmanların qəbulunu və mövcudluğunu məhdudlaşdırmışdır. ABŞ-da uşaqlıq miomasının müalicəsi üçün heç bir selektiv progesteron reseptor modulyatoru təsdiqlənməmişdir.
Histerektomiya
Histerektomiya tarixən uşaqlıq mioması üçün radikal müalicə hesab edilsə də, müvafiq alternativ müalicələrin nəticələrinə dair yeni məlumatlar onların nəzarət edilən bir müddət ərzində bir çox cəhətdən histerektomiyaya bənzədiyini göstərir. Digər alternativ müalicə üsulları ilə müqayisədə histerektomiyanın çatışmazlıqlarına perioperativ risklər və salpinqektomiya (əgər bu prosedurun bir hissəsidirsə) daxildir. Əsrin əvvəlindən əvvəl hər iki yumurtalığın da histerektomiya ilə birlikdə çıxarılması ümumi prosedur idi və 2000-ci illərin əvvəllərində aparılan böyük kohort tədqiqatları göstərdi ki, hər iki yumurtalığın çıxarılması histerektomiya və yumurtalıqları saxlamaqla müqayisədə ölüm, ürək-damar xəstəlikləri, demans və digər xəstəliklər riskinin artması ilə əlaqələndirilir. O vaxtdan bəri salpingektomiyanın cərrahi nisbəti azaldı, histerektomiyanın cərrahi nisbəti isə azalmadı.
Çoxsaylı tədqiqatlar göstərdi ki, hər iki yumurtalıq qorunsa belə, histerektomiyadan sonra ürək-damar xəstəlikləri, narahatlıq, depressiya və ölüm riski xeyli artır. Histerektomiya zamanı ≤35 yaşında olan xəstələr ən böyük risk altındadırlar. Bu xəstələr arasında koronar arteriya xəstəliyi (qarışdıranlara düzəliş edildikdən sonra) və konjestif ürək çatışmazlığı riski orta 22 illik müşahidə zamanı histerektomiya edilmiş qadınlarda 2,5 dəfə, histerektomiya keçirməyən qadınlarda isə 4,6 dəfə yüksək olmuşdur. 40 yaşından əvvəl histerektomiya keçirmiş və yumurtalıqlarını saxlayan qadınların ölmə ehtimalı, histerektomiyası olmayan qadınlara nisbətən 8-29 faiz daha çox idi. Bununla belə, histerektomiya keçirmiş xəstələrdə, histerektomiya keçirməyən qadınlara nisbətən piylənmə, hiperlipidemiya və ya əməliyyat tarixi kimi daha çox əlavə xəstəliklər var idi və bu tədqiqatlar müşahidə xarakteri daşıdığından səbəb və nəticəni təsdiqləmək mümkün olmadı. Tədqiqatlar bu xas risklərə nəzarət etsə də, hələ də ölçülməmiş çaşdırıcı amillər ola bilər. Bu risklər histerektomiyanı düşünən xəstələrə izah edilməlidir, çünki uşaqlıq mioması olan bir çox xəstənin daha az invaziv alternativləri var.
Hal-hazırda uşaqlıq mioması üçün ilkin və ya ikincil profilaktika strategiyaları yoxdur. Epidemioloji tədqiqatlar uşaqlıq mioması riskinin azalması ilə əlaqəli müxtəlif amilləri aşkar etdi, o cümlədən: daha çox meyvə və tərəvəz yemək və daha az qırmızı ət; Müntəzəm olaraq məşq edin; Çəkinizi idarə edin; Normal D vitamini səviyyəsi; Uğurlu diri doğuş; oral kontraseptivlərin istifadəsi; Və uzun müddət fəaliyyət göstərən progesteron preparatları. Bu amillərin dəyişdirilməsinin riski azalda biləcəyini müəyyən etmək üçün təsadüfi idarə olunan sınaqlara ehtiyac var. Nəhayət, tədqiqat stress və irqçiliyin uşaqlıq miyomalarına gəldikdə mövcud olan sağlamlıq ədalətsizliyində rol oynaya biləcəyini göstərir.
Göndərmə vaxtı: 09 noyabr 2024-cü il